一、实施背景
全球范围内共有27万多名慢性肾病5期患者正在进行腹膜透析治疗，且这一数据以每年8％的增长率递增。相关研究表明58.5%的腹透患者治疗依从性较差，腹膜透析患者治疗依从性差会导致患者透析不充分、腹膜透析相关腹膜炎、心脑血管意外等并发症，严重者危及生命。在临床工作中我们发现很多腹膜透析患者存在擅自更改腹透方案，遵医行为差，用药不规律等依从性差的问题。潜江市中心医院是潜江地区唯一开展腹膜透析的医疗机构，为腹膜透析患者提供专业指导、精准化管理，满足腹膜透析患者延续性护理需求，职责担当不容推卸。
目前，国内没有一种经济简便有效的方法评价腹膜透析治疗依从性，Morisky 等发明MMAS-8量表，用于评价高血压、糖尿病患者服药依从性，具有较高的信度、效度。我们大胆设想将MMAS-8量表用于评价腹膜透析治疗依从性是否可行，于是我们翻译英文版MMAS-8成中文版，使用中文MMAS-8量表对潜江市中心医院肾内科符合纳入标准的105例腹透患者通过问卷调查形式进行腹膜透析治疗依从性的测定，再运用统计学方法评价中文MMAS-8对腹膜透析患者治疗依从性的信效度，结果信度0.658较好，效度0.70良好，说明中文MMAS-8可以稳定地评价患者腹膜透析治疗依从性。我们收集汇总了105例腹透患者中文MMAS-8调查结果，得出了腹膜透析治疗依从性为56%，依从性差更促使我们深刻反思并付诸行动。
中文MASS-8量表具体内容如下：
二、实施策略
（一）科学运用管理工具，问题分析
基于105例腹透患者中文MASS-8调查存在的问题，运用PDCA管理工具找出影响腹膜透析治疗依从性因素，七大影响因素为与患者生活作息时间不一致、医护宣教不到位、医护未及时答疑解惑、医护随访不到位、医护未提醒、患者出现相应并发症无应急预案及流程，患者未设置图片或闹钟提醒，再制定对策。
（二）对策实施
1、制定个性化腹膜透析处方，设定闹钟提醒腹透
每位腹透患者腹透方案不一致，肾内科腹透专职护士充分了解腹透患者生活习惯，与医、护、患三方有效沟通，在腹透患者出院时为患者制定个性化腹透处方，要求医护患三方共同确认并签字，一式两份，一份处方单要求患者回家后放置在腹透操作间提醒自己做腹透，一份放在患者病历档案保存。每位腹透患者住院或门诊随访时，腹透专职护士为患者设定好闹钟提醒患者腹透，要求患者回家后不能关闭闹钟，促使患者养成良好的腹透习惯。
2、制定腹膜透析精细化管理制度
在科主任及护士长领导下，肾内科组建腹膜透析专科团队及管理架构，以腹透专职护士为主导的一体化管理，组长负责制，职责及分工明确，确保每位腹透患者有问题时随时能找到自己的腹透医生及护士，腹透小组每季度召开一次腹膜透析质控会议，腹膜透析质量持续改进。
3、腹膜透析随访多元化，精细化
（1）门诊随访，人文关怀彰显医护仁爱
腹膜透析专科护理门诊每周三全天开放，为腹透患者提供免费腹透专科号，免患者挂号费，患者开腹透液，免费送至患者家中，减轻患者经济压力。腹膜透析专科医生及护理门诊，2个门诊布局在一起，方便腹透患者咨询，医护随时答惑解疑，为患者调整腹透处方及设定闹钟提醒，门诊预约为患者更换腹膜透析外接管，处理并发症，患者不能及时更换腹透液，腹透室免费为患者提供加热的腹透液，真正落实人性化护理服务。
（2）微信及电话随访，做患者24小时贴心管家
腹透微信群由腹透管理小组及患者、家属等成员组成，专人管理，通过微信群，腹透护士腹透班早8点至下午5点，腹透群患者提问，腹透护士30分钟内回答。其他时间，患者可以电话联系科室，24小时有医护解答。腹透护士以文字、视频、语音等方式每月发布1—2次腹膜透析健康教育内容，与患者及时互动，提供个性化指导，帮助患者解决腹膜透析存在疑难问题，做好患者心理护理，医护共同指导，做好床位预约。腹透护士每月随机随访20例腹透患者，每位腹透护士每季度电话随访未及时住院腹透患者并记录，及时了解患者居家腹透情况，及时给予指导。
（3）家庭访视，给患者送温暖
腹透小组医护针对依从性差，感染腹膜炎患者进行家访，实地查看患者居家环境及操作，现场指导，给患者给予关怀及温暖。
（4）举办肾友会，增进护患沟通，增进感情3月10日世界肾脏病日，腹膜透析小组举办肾友会，为患者科普腹膜透析知识，增进医护患沟通，肾友间交流经验，增进感情。
4、修订完善腹膜透析患者理论培训，考核及随访表，制定最常见并发症应急预案及流程，让患者重视腹透，提高治疗依从性。
5.积极开展腹膜透析新技术－自动化腹膜透析APD，开展新技术新业务，能有效治疗腹膜透析患者并发症，制作APD二维码操作流程，如急性左心衰、水肿、毒素水平清除不够等，提高病人的生存质量，取得患者的信任。
三、成果收获
1、腹膜透析患者腹膜透析依从性由56%提高到85%
2、腹膜透析相关并发症减少，提升患者满意度
3、制定腹膜透析精细化管理制度及个性化处方，修订完善腹膜透析患者理论培训，考核及随访表，制定2项腹膜透析相关并发症应急预案及流程。
4、腹透小组申报潜江市公益性行业科研项目1项，并获得优秀奖，科研能力得到提高，并发表期刊论文2篇。
